Kompakt Onkologie - Biermann Medizin
Biermann Akademie

Rückblick: Interaktiver Intensivkurs Rekonstruktive urologische Operationen 03. – 04. November 2016

„Der Roboter ist eine hervorragende Ergänzung, in einigen Bereichen wird er in Zukunft eventuell sogar Standard werden.“ So formulierte Dr. Julia Schwerfeld-Bohr von der urologischen Klinik Essen-Mitte, das Resümee des Intensiv­seminars „Rekonstruktive urologische Operationen“ der Biermann Medizin Akademie und der Kliniken Essen-Mitte vom 03.–04.11.2016 im Johanniter-Bildungsinstitut Essen.

Das Seminar bot ein breites Spektrum von insgesamt 18 kommentierten Filmbeiträgen und Vorträgen zu den Themen Nierenbeckenabgangsenge, Harnleiterneueinpflanzung und -rekonstruktion, rekonstruktive Operationen an der Harnblase und Rekonstruktion des äußeren Genitals. Am zweiten Tag konnten die Seminarteilnehmer rekonstruktive Operationen an den Kliniken Essen-Mitte per Videoschaltung live mitverfolgen und diskutieren. Behandelt wurden in komplexen Eingriffen teils intensiv vortherapierte Patienten mit multiplen Fehlbildungen beziehungsweise Harnröhrenstrikturen.

In den Filmbeiträgen und Vorträgen diskutierten die Referenten untereinander und mit dem Publikum immer wieder die Frage, ob bei den einzelnen Indikationen die offene, die klassisch laparoskopische oder die roboterassistierte Vorgehensweise die bessere ist – in Bezug auf den Therapieerfolg ebenso wie auf Komplikationen, Operationszeit und Krankenhausverweildauer.

Nierenbeckenabgangsenge
Bezüglich der Nierenbeckenabgangsenge bei Säuglingen und Kleinkindern präsentierte Dr. Tobias Luithle, Oberarzt der Kinderchirurgie und Kinder­urologie an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen, vielversprechende Daten zur laparoskopischen Vorgehensweise. Es sei eine anspruchsvolle Operation, so Luithle, doch die Operationszeiten seien mit denen der offenen Vorgehensweise vergleichbar. Standardverfahren werde dies jedoch nur in bestimmten Zentren werden, schätzte er. Prof. Jens Rassweiler, Chefarzt der Urologie Heilbronn, kritisierte, die Kinderchirurgen hätten lange Zeit gegen das minimalinvasive Verfahren gekämpft, inzwischen hätten sie es aber akzeptiert.

Bei erwachsenen Patienten dreht sich die Diskussion eher darum, ob die Pyeloplastik klassisch laparoskopisch oder DaVinci-roboterassistiert durchgeführt werden soll. Rassweiler bevorzugt hier klar die Laparoskopie, welche die Ergebnisse der offenen Operation reproduzieren könne. Prof. Darko Kröpfl, der zusammen mit Prof. Susanne Krege die Urologie an den Kliniken Essen-Mitte leitet, konterte mit guten Daten der roboterassistierten Opera­tion. Oberarzt Dr. Michael Musch, der gemeinsam mit Krege und Schwerfeld-Bohr das Seminar moderierte, rundete die Diskussion mit einem Literatur­überblick ab: Eine Metaanalyse1 fand keinen Unterschied im Erfolg und bei Komplikationen zwischen der offenen und minimalinvasiven Pyeloplastik bei Erwachsenen. Jedoch war beim minimalinvasiven Vorgehen der Krankenhausaufenthalt kürzer, was allerdings mit einer längeren Dauer der Opera­tion erkauft wurde. Sehr deutlich ist dieser Unterschied laut einer aktuellen Metaanalyse bei Kindern2. Roboter­assistierte Verfahren waren hier zudem mit etwas mehr Komplikationen assoziiert. „Die Bewegungsraum bei Roboter-Assistenz ist beim Kind reduziert“, warnte Kröpfl.

Harnleiterreimplantation
Auch bei der Harnleiterreimplantation ist für Rassweiler die Laparoskopie die Methode der Wahl. Es sei zwar ein technisch schwieriges Verfahren, jedoch zeigen sich seiner Erfahrung nach auch bei Kindern die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie. „Robotisch ist das viel komplizierter!“, betonte der Laparoskopie-Pionier. Prof. Alexandre Mottrie, Urologe an der OLV Clinic in Aalst, Belgien, und als Gründer des O.L.V. Vattikuti Robotic Surgery Institute (ORSI) selbst ein Pionier auf seinem Gebiet, stellte die Möglichkeiten der DaVinci-roboterassistierten Boari-Plastik vor, seiner Ansicht nach „eigentlich nur Copy-und-Paste von dem, was wir offen gelernt haben“. Kröpfl präsentierte anschließend die roboterassistierte Rekonstruktion des distalen Harnleiters bei Harnleiterstrikturen und Harnleitertumoren und zeigte sich überzeugt, dass der Roboter gerade beim Harnleiter seine Vorteile ausspielen kann. Wieder gab Oberarzt Musch eine Einschätzung der aktuellen Datenlage und fasste die Ergebnisse dreier Studien3–5 wie folgt zusammen: „Die minimalinvasiven Techniken haben wahrscheinlich bei rekonstruktiven Eingriffen am Harnleiter folgende Vorteile: weniger postoperative Schmerzen, schnellere Genesung und kürzerer Krankenhausaufenthalt. Gleichzeitig sind die Erfolgs- und Komplikationsraten vergleichbar. Ein Nachteil ist die vermutlich längere OP-Zeit. Das roboterassoziierte und das konventionell laparoskopische Vorgehen unterscheiden sich beim Outcome nicht relevant.“

Harnblase
Der Nachmittag des ersten Seminar­tages startete mit einem Highlight, das gleichzeitig Premiere war: Zum Auftakt des Abschnittes „Rekonstruktive Operationen an der Harnblase“ hielt Dr. Michael D. Stifelman, Vorsitzender der urologischen Abteilung und Chef der Urologischen Onkologie am Hackensack University Medical Center, New York/USA, seine nach eigener Angabe erste transatlantische Online-Live-Präsentation ab. Er präsentierte Daten zur roboterassistierten Rekonstruktion des Harnleiters mit Mundschleimhaut. Die Verwendung dieses Transplantates kann bei der Urethra mittlerweile schon als Standard angesehen werden (s. u.), ist beim Ureter aber noch nicht so verbreitet. „Die guten Ergebnisse sind in vielen Zentren reproduzierbar“, so Stifelman. „Die Technik ist vollständig minimalinvasiv und setzt die deutlichen Vorteile des Roboters für die Rekonstruktion sinnvoll ein.“ Er regte an, die Robotertechnik als Erstlinienbehandlung langer proximaler Ureterstrikturen zu erwägen und kündigte weitere Daten mit längerem Follow-up an.

Blasendivertikel waren das Thema einer weiteren Live-Schaltung ins Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Prof. Felix Chun, laparo­skopisch) und einer Präsentation von Kröpfl (roboterassistiert). Für seinen Literaturüberblick fand Musch im Bereich Harnblase nur wenige aussagekräftige Publikationen, welche zu ähnlichen Ergebnissen kommen wie in den anderen Bereichen, so der Essener Oberarzt: „Die roboterassistierten minimalinvasiven Techniken sind sicher und effektiv bei rekonstruktiven Eingriffen an der Harnblase einsetzbar. Die einzige Vergleichsstudie, die die roboterassistierte Divertikulektomie dem offen-chirurgischen Verfahren gegenüberstellt, zeigt eine längere OP-Zeit für den Roboter bei allerdings geringerem Blutverlust und kürzerem Krankenhausaufenthalt.“

Äußeres Genital
Ein Seminarabschnitt widmete sich wie in den Vorjahren ganz der Rekonstruktion des äußeren Genitals. Klinikdirektor Kröpfl diskutierte die Differenzialindikationen für verschiedene OP-Techniken bei erworbenen Harnröhrenstrikturen, Kollegin Krege tat ebendies für die Hypospadie-Chirurgie. Kröpfl erklärte, dass Lokalisation und Länge der Striktur bestimmend für das operative Vorgehen seien. „Wenn die komplette Harnröhren-Zirkumferenz ersetzt werden muss, dann ist ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich“, betonte er. Für den Harnröhrenaufbau benutzen die Urologen gerne Mundschleimhaut, denn diese ist unbehaart, geeignet für feuchtes Milieu und zeigt eine gute Einheilungstendenz sowie gute Langzeitergebnisse. Mit Prof. Roman Pförtner von der Essener Klinik für Mund- Gesichts- und Kieferchirurgie klärte ein Fachmann darüber auf, was bei der ­Entnahme des Mundschleimhauttransplantes zu beachten ist. Einig waren sich die Experten darin, dass die Entnahmestelle vernäht werden sollte, um eine primäre Wundheilung zu ermöglichen und Komplikationen zu vermeiden.

Fazit
Das Seminar spannte einen weiten Bogen rekonstruktiver Operationen von der Niere über Harnleiter und Blase bis zu den Genitalien. Erfahrene Praktiker berichteten über ihre Ergebnisse und diskutierten sie mit dem Publikum. Neben der Erörterung fortgeschrittener OP-Techniken faszinierte auch die reibungslose Einbindung externer Referenten bis über den Atlantik hinweg per Live-Schaltung. Zum Gelingen der Veranstaltung haben nicht zuletzt auch die Sponsoren beigetragen, in alphabetischer Reihenfolge: Baxter, Coloplast, Erbe Elektromedizin, Farco-Pharma, Intuitive Surgical, Ipsen, Johnson & Johnson / Ehicon, Karl Storz, Medtronic, Olympus, Takeda und Teleflex. Zum Abschluss kündigte Direktorin Krege an, dass die Klinik, ausgehend von diesem Seminar, eine Sektion für plastisch-rekonstruktive Chirurgie gründen wolle, die Kollege Kröpfl noch mit betreuen werde.