Kompakt Onkologie - Biermann Medizin
Biermann Akademie

Rück­blick: Inter­ak­ti­ver Inten­siv­kurs Rekon­struk­ti­ve uro­lo­gi­sche Ope­ra­tio­nen 03. — 04. Novem­ber 2016

Der Robo­ter ist eine her­vor­ra­gen­de Ergän­zung, in eini­gen Berei­chen wird er in Zukunft even­tu­ell sogar Stan­dard wer­den.“ So for­mu­lier­te Dr. Julia Schwer­feld-Bohr von der uro­lo­gi­schen Kli­nik Essen-Mit­te, das Resü­mee des Intensiv­seminars „Rekon­struk­ti­ve uro­lo­gi­sche Ope­ra­tio­nen“ der Bier­mann Medi­zin Aka­de­mie und der Kli­ni­ken Essen-Mit­te vom 03.–04.11.2016 im Johan­ni­ter-Bil­dungs­in­sti­tut Essen.

Das Semi­nar bot ein brei­tes Spek­trum von ins­ge­samt 18 kom­men­tier­ten Film­bei­trä­gen und Vor­trä­gen zu den The­men Nie­ren­be­cken­ab­gangs­en­ge, Harn­lei­t­er­neu­ein­pflan­zung und -rekon­struk­ti­on, rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen an der Harn­bla­se und Rekon­struk­ti­on des äuße­ren Geni­tals. Am zwei­ten Tag konn­ten die Semi­nar­teil­neh­mer rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen an den Kli­ni­ken Essen-Mit­te per Video­schal­tung live mit­ver­fol­gen und dis­ku­tie­ren. Behan­delt wur­den in kom­ple­xen Ein­grif­fen teils inten­siv vorthe­ra­pier­te Pati­en­ten mit mul­ti­plen Fehl­bil­dun­gen bezie­hungs­wei­se Harn­röh­renstrik­tu­ren.

In den Film­bei­trä­gen und Vor­trä­gen dis­ku­tier­ten die Refe­ren­ten unter­ein­an­der und mit dem Publi­kum immer wie­der die Fra­ge, ob bei den ein­zel­nen Indi­ka­tio­nen die offe­ne, die klas­sisch laparo­s­ko­pi­sche oder die robo­ter­as­sis­tier­te Vor­ge­hens­wei­se die bes­se­re ist – in Bezug auf den The­ra­pie­er­folg eben­so wie auf Kom­pli­ka­tio­nen, Ope­ra­ti­ons­zeit und Kran­ken­haus­ver­weil­dau­er.

Nie­ren­be­cken­ab­gangs­en­ge
Bezüg­lich der Nie­ren­be­cken­ab­gangs­en­ge bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern prä­sen­tier­te Dr. Tobi­as Luith­le, Ober­arzt der Kin­der­chir­ur­gie und Kinder­urologie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­me­di­zin Tübin­gen, viel­ver­spre­chen­de Daten zur laparo­s­ko­pi­schen Vor­ge­hens­wei­se. Es sei eine anspruchs­vol­le Ope­ra­ti­on, so Luith­le, doch die Ope­ra­ti­ons­zei­ten sei­en mit denen der offe­nen Vor­ge­hens­wei­se ver­gleich­bar. Stan­dard­ver­fah­ren wer­de dies jedoch nur in bestimm­ten Zen­tren wer­den, schätz­te er. Prof. Jens Rass­wei­ler, Chef­arzt der Uro­lo­gie Heil­bronn, kri­ti­sier­te, die Kin­der­chir­ur­gen hät­ten lan­ge Zeit gegen das mini­mal­in­va­si­ve Ver­fah­ren gekämpft, inzwi­schen hät­ten sie es aber akzep­tiert.

Bei erwach­se­nen Pati­en­ten dreht sich die Dis­kus­si­on eher dar­um, ob die Pye­lo­plas­tik klas­sisch laparo­s­ko­pisch oder DaVin­ci-robo­ter­as­sis­tiert durch­ge­führt wer­den soll. Rass­wei­ler bevor­zugt hier klar die Laparo­s­ko­pie, wel­che die Ergeb­nis­se der offe­nen Ope­ra­ti­on repro­du­zie­ren kön­ne. Prof. Dar­ko Kröpfl, der zusam­men mit Prof. Susan­ne Kre­ge die Uro­lo­gie an den Kli­ni­ken Essen-Mit­te lei­tet, kon­ter­te mit guten Daten der robo­ter­as­sis­tier­ten Opera­tion. Ober­arzt Dr. Micha­el Musch, der gemein­sam mit Kre­ge und Schwer­feld-Bohr das Semi­nar mode­rier­te, run­de­te die Dis­kus­si­on mit einem Literatur­überblick ab: Eine Metaanalyse1 fand kei­nen Unter­schied im Erfolg und bei Kom­pli­ka­tio­nen zwi­schen der offe­nen und mini­mal­in­va­si­ven Pye­lo­plas­tik bei Erwach­se­nen. Jedoch war beim mini­mal­in­va­si­ven Vor­ge­hen der Kran­ken­haus­auf­ent­halt kür­zer, was aller­dings mit einer län­ge­ren Dau­er der Opera­tion erkauft wur­de. Sehr deut­lich ist die­ser Unter­schied laut einer aktu­el­len Meta­ana­ly­se bei Kindern2. Roboter­assistierte Ver­fah­ren waren hier zudem mit etwas mehr Kom­pli­ka­tio­nen asso­zi­iert. „Die Bewe­gungs­raum bei Robo­ter-Assis­tenz ist beim Kind redu­ziert“, warn­te Kröpfl.

Harn­lei­ter­re­im­plan­ta­ti­on
Auch bei der Harn­lei­ter­re­im­plan­ta­ti­on ist für Rass­wei­ler die Laparo­s­ko­pie die Metho­de der Wahl. Es sei zwar ein tech­nisch schwie­ri­ges Ver­fah­ren, jedoch zei­gen sich sei­ner Erfah­rung nach auch bei Kin­dern die Vor­tei­le der mini­mal­in­va­si­ven Chir­ur­gie. „Robo­tisch ist das viel kom­pli­zier­ter!“, beton­te der Laparo­s­ko­pie-Pio­nier. Prof. Alex­andre Mott­rie, Uro­lo­ge an der OLV Cli­nic in Aalst, Bel­gi­en, und als Grün­der des O.L.V. Vat­ti­ku­ti Robotic Sur­ge­ry Insti­tu­te (ORSI) selbst ein Pio­nier auf sei­nem Gebiet, stell­te die Mög­lich­kei­ten der DaVin­ci-robo­ter­as­sis­tier­ten Boari-Plas­tik vor, sei­ner Ansicht nach „eigent­lich nur Copy-und-Pas­te von dem, was wir offen gelernt haben“. Kröpfl prä­sen­tier­te anschlie­ßend die robo­ter­as­sis­tier­te Rekon­struk­ti­on des dista­len Harn­lei­ters bei Harn­lei­ter­strik­tu­ren und Harn­lei­ter­tu­mo­ren und zeig­te sich über­zeugt, dass der Robo­ter gera­de beim Harn­lei­ter sei­ne Vor­tei­le aus­spie­len kann. Wie­der gab Ober­arzt Musch eine Ein­schät­zung der aktu­el­len Daten­la­ge und fass­te die Ergeb­nis­se drei­er Studien3–5 wie folgt zusam­men: „Die mini­mal­in­va­si­ven Tech­ni­ken haben wahr­schein­lich bei rekon­struk­ti­ven Ein­grif­fen am Harn­lei­ter fol­gen­de Vor­tei­le: weni­ger post­ope­ra­ti­ve Schmer­zen, schnel­le­re Gene­sung und kür­ze­rer Kran­ken­haus­auf­ent­halt. Gleich­zei­tig sind die Erfolgs- und Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten ver­gleich­bar. Ein Nach­teil ist die ver­mut­lich län­ge­re OP-Zeit. Das robo­ter­as­so­zi­ier­te und das kon­ven­tio­nell laparo­s­ko­pi­sche Vor­ge­hen unter­schei­den sich beim Out­co­me nicht rele­vant.“

Harn­bla­se
Der Nach­mit­tag des ers­ten Seminar­tages star­te­te mit einem High­light, das gleich­zei­tig Pre­mie­re war: Zum Auf­takt des Abschnit­tes „Rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen an der Harn­bla­se“ hielt Dr. Micha­el D. Sti­fel­man, Vor­sit­zen­der der uro­lo­gi­schen Abtei­lung und Chef der Uro­lo­gi­schen Onko­lo­gie am Hacken­sack Uni­ver­si­ty Medi­cal Cen­ter, New York/USA, sei­ne nach eige­ner Anga­be ers­te trans­at­lan­ti­sche Online-Live-Prä­sen­ta­ti­on ab. Er prä­sen­tier­te Daten zur robo­ter­as­sis­tier­ten Rekon­struk­ti­on des Harn­lei­ters mit Mund­schleim­haut. Die Ver­wen­dung die­ses Trans­plan­ta­tes kann bei der Ure­thra mitt­ler­wei­le schon als Stan­dard ange­se­hen wer­den (s. u.), ist beim Ure­ter aber noch nicht so ver­brei­tet. „Die guten Ergeb­nis­se sind in vie­len Zen­tren repro­du­zier­bar“, so Sti­fel­man. „Die Tech­nik ist voll­stän­dig mini­mal­in­va­siv und setzt die deut­li­chen Vor­tei­le des Robo­ters für die Rekon­struk­ti­on sinn­voll ein.“ Er reg­te an, die Robo­ter­tech­nik als Erst­li­ni­en­be­hand­lung lan­ger pro­xi­ma­ler Ure­ter­strik­tu­ren zu erwä­gen und kün­dig­te wei­te­re Daten mit län­ge­rem Fol­low-up an.

Bla­sen­di­ver­ti­kel waren das The­ma einer wei­te­ren Live-Schal­tung ins Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Ham­burg-Eppen­dorf (Prof. Felix Chun, laparo­skopisch) und einer Prä­sen­ta­ti­on von Kröpfl (robo­ter­as­sis­tiert). Für sei­nen Lite­ra­tur­über­blick fand Musch im Bereich Harn­bla­se nur weni­ge aus­sa­ge­kräf­ti­ge Publi­ka­tio­nen, wel­che zu ähn­li­chen Ergeb­nis­sen kom­men wie in den ande­ren Berei­chen, so der Esse­ner Ober­arzt: „Die robo­ter­as­sis­tier­ten mini­mal­in­va­si­ven Tech­ni­ken sind sicher und effek­tiv bei rekon­struk­ti­ven Ein­grif­fen an der Harn­bla­se ein­setz­bar. Die ein­zi­ge Ver­gleichs­stu­die, die die robo­ter­as­sis­tier­te Diver­ti­ku­lek­to­mie dem offen-chir­ur­gi­schen Ver­fah­ren gegen­über­stellt, zeigt eine län­ge­re OP-Zeit für den Robo­ter bei aller­dings gerin­ge­rem Blut­ver­lust und kür­ze­rem Kran­ken­haus­auf­ent­halt.“

Äuße­res Geni­tal
Ein Semi­narab­schnitt wid­me­te sich wie in den Vor­jah­ren ganz der Rekon­struk­ti­on des äuße­ren Geni­tals. Kli­nik­di­rek­tor Kröpfl dis­ku­tier­te die Dif­fe­ren­zi­al­in­di­ka­tio­nen für ver­schie­de­ne OP-Tech­ni­ken bei erwor­be­nen Harn­röh­renstrik­tu­ren, Kol­le­gin Kre­ge tat eben­dies für die Hypo­s­pa­die-Chir­ur­gie. Kröpfl erklär­te, dass Loka­li­sa­ti­on und Län­ge der Strik­tur bestim­mend für das ope­ra­ti­ve Vor­ge­hen sei­en. „Wenn die kom­plet­te Harn­röh­ren-Zir­kum­fe­renz ersetzt wer­den muss, dann ist ein zwei­zei­ti­ges Vor­ge­hen erfor­der­lich“, beton­te er. Für den Harn­röh­ren­auf­bau benut­zen die Uro­lo­gen ger­ne Mund­schleim­haut, denn die­se ist unbe­haart, geeig­net für feuch­tes Milieu und zeigt eine gute Ein­hei­lungs­ten­denz sowie gute Lang­zeit­er­geb­nis­se. Mit Prof. Roman Pfört­ner von der Esse­ner Kli­nik für Mund- Gesichts- und Kie­fer­chir­ur­gie klär­te ein Fach­mann dar­über auf, was bei der ­Ent­nah­me des Mund­schleim­haut­trans­plan­tes zu beach­ten ist. Einig waren sich die Exper­ten dar­in, dass die Ent­nah­me­stel­le ver­näht wer­den soll­te, um eine pri­mä­re Wund­hei­lung zu ermög­li­chen und Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den.

Fazit
Das Semi­nar spann­te einen wei­ten Bogen rekon­struk­ti­ver Ope­ra­tio­nen von der Nie­re über Harn­lei­ter und Bla­se bis zu den Geni­ta­li­en. Erfah­re­ne Prak­ti­ker berich­te­ten über ihre Ergeb­nis­se und dis­ku­tier­ten sie mit dem Publi­kum. Neben der Erör­te­rung fort­ge­schrit­te­ner OP-Tech­ni­ken fas­zi­nier­te auch die rei­bungs­lo­se Ein­bin­dung exter­ner Refe­ren­ten bis über den Atlan­tik hin­weg per Live-Schal­tung. Zum Gelin­gen der Ver­an­stal­tung haben nicht zuletzt auch die Spon­so­ren bei­ge­tra­gen, in alpha­be­ti­scher Rei­hen­fol­ge: Bax­ter, Colo­plast, Erbe Elek­tro­me­di­zin, Far­co-Phar­ma, Intui­ti­ve Sur­gi­cal, Ipsen, John­son & John­son / Ehi­con, Karl Storz, Med­t­ro­nic, Olym­pus, Take­da und Tele­flex. Zum Abschluss kün­dig­te Direk­to­rin Kre­ge an, dass die Kli­nik, aus­ge­hend von die­sem Semi­nar, eine Sek­ti­on für plas­tisch-rekon­struk­ti­ve Chir­ur­gie grün­den wol­le, die Kol­le­ge Kröpfl noch mit betreu­en wer­de.